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Modulistica per conservazione sangue cordonale

 Modulistica per conservazione sangue cordonale

Modulistica per conservazione sangue cordonale

DESCRIZIONE/USO:
modulistica che gli utenti devono consultare e compilare per la "Richiesta di autorizzazione all'esportazione di campione di sangue del cordone ombelicale ad uso autologo":

- Indicazioni per la richiesta
- Richiesta di autorizzazione all'esportazione di campione di sangue del cordone ombelicale ad uso autologo (Allegato 2)
- Modulo informativo sulla raccolta e conservazione del sangue del cordone ombelicale (Allegato 3)
- Liberatoria (Allegato 3 Parte B)
- Informativa sulla privacy (Allegato 3 Parte C)
- Materiale informativo Regione Emilia-Romagna
- Materiale informativo Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali

CONSEGNA A:
Azienda USL di Forlì
Direzione Medica di Presidio Ospedaliero
Via Carlo Forlanini, 34
47121 FORLI'
Tel. 0543 731200

L'Allegato 2 va anticipato via mail a direzione.sanitaria@ausl.fo.it;
tutti i moduli devono essere compilati e firmati e consegnati al momento dell'appuntamento in Direzione Medica di Presidio Ospedaliero.

L'autorizzazione rilasciata dalla Direzione Medica di Presidio Ospedaliero dell'AUSL di Forlì è valida unicamente per i prelievi effettuati nel nostro ospedale.

TRASMISSIONE:
a mano.

COMPILAZIONE A CURA DI:
utente richiedente.

NOTE E INDICAZIONI UTILI:
gli utenti devono seguire le indicazioni scritte all'interno del file pdf "Conservazione Sangue Cordonale_indicazioni per la richiesta".

REGOLAMENTO DI RIFERIMENTO:
indicazioni regionali a seguito di accordo stato/regioni.

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