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Pancreas

 PANCREAS

TUMORI DEL PANCREAS

 

Cos’è il pancreas

Il Pancreas è una ghiandola posta profondamente nella cavità addominale, in stretta contiguità con il duodeno da cui origina ed al quale è connessa da un dotto escretore (Wirsung).
La ghiandola è costituita da:

  1. Una componente esocrina, costituita dagli acini, che serve alla produzione degli enzimi digestivi, i quali fanno parte del succo pancreatico e servono principalmente all'assorbimento intestinale di lipidi e proteine.
  2. Una componente endocrina, costituita dalle cellule a e b, che è deputata alla regolazione del metabolismo del glucosio attraverso la secrezione di glucagone e insulina nel sangue.

 L’organo puo’ essere suddiviso in tre porzioni :

1. Testa
2. Corpo
3. Coda

Rapporti anatomici del pancreas

 
La testa è la sede piu’ frequente dei processi neoplastici a carico del pancreas.


I Tumori del Pancreas

Che cosa sono:

I tumori del pancreas rappresentano una importante porzione delle patologie neoplastiche di cui si occupa il nostro gruppo. Queste neoplasie, che originano dalla componente ghiandolare esocrina od endocrina del pancreas, possono essere benigne o maligne.

Le neoplasie della parte esocrina sono le piu’ frequenti.
I tumori benigni sono rari e rappresentano circa il 6-10% della patologia neoplastica del pancreas. I piu’ frequenti sono rappresentati da

1. Tumore a cellule acinari
2. Cistoadenoma sieroso
3. Cistoadenoma mucinoso

Gli ultimi due presentano un aspetto “cistico” che, particolarmente in pazienti con  pancreatite pregressa, rendono necessaria la diagnosi differenziale con le cisti pancreatiche. In particolare è molto importante definire la diagnosi il Cistoadenoma mucinoso, in quanto tale neoplasia rappresenta una forma di passaggio da una forma benigna ad una forma maligna. Altri tumori benigni molto rari sono gli emangiolinfomi e gli schwannomi.

I tumori maligni rappresentano la maggioranza delle neoplasie pancreatiche. Sono malattie a decorso molto aggressivo e rappresentano attualmente la 4/5° causa di mortalità correlata a tumore nel mondo occidentale. Il cancro pancreatico colpisce maggiormente il sesso maschile (2,3/1); inoltre è una malattia che colpisce prevalentemente la popolazione anziana. Negli ultimi decenni l’incidenza del cancro pancreatico è sensibilmente aumentata, sia in seguito al miglioramento delle tecniche diagnostiche, sia per un aumento generalizzato della aspettativa di vita. L’adenocarcinoma duttale rappresenta il 90% circa delle neoplasie del pancreas; le altre varianti tumorali maligne sono meno frequenti, ma la prognosi rimane sempre severa:

1. adenocarcinoma mucinoso
2. carcinoma a cellule acinari
3. adenocarcinoma squamoso
4. carcinoma anaplastico

La chirurgia rappresenta oggi il solo mezzo in grado di offrire ad una piccola percentuale di pazienti una possibilità di cura mentre nel 75% dei casi al momento della diagnosi lo stadio della neoplasia è così avanzato che sono possibili solo provvedimenti palliativi. La particolare aggressività biologica che caratterizza questi tumori, unitamente alle difficolta’ diagnostiche sono alla base della poco soddisfacente situazione terapeutica per questa malattia.


Come si presentano: quali sono i SINTOMI?

Sfortunatamente i sintomi legati ai tumori del pancreas in genere e particolarmente al piu’ importante e frequente di essi, l’adenocarcinoma del pancreas, sono estremamente aspecifici e scarsamente evocatori. Inoltre di frequente, quando compaiono, la malattia è gia’ avanzata. Alcuni sintomi pressochè sempre presenti, sebbene aspecifici sono:

1. dolore in sede epigastrica (con irradiazione al dorso)
2. dispepsia (disturbi generici legati alla digestione)
3. dimagramento e astenia (perdita delle forze)

La sintomatologia dolorosa, legata alla elevata invasività del tumore nei confronti delle fibre nervose sensitive, presenta una caratteristica irradiazione dorsale nelle forme tumorali che interessano il corpo del pancreas. Sintomo specifico e particolarmente caratteristico dei tumori che interessano la porzione della testa del pancreas è rappresentato dall’ ittero da stasi senza dolore (presenza di pigmentazione gialla della cute). Solo in fase molto avanzata può comparire una massa palpabile zona epigastrica o sottocostale (ipocondrio) sinistra.


Come si fa la DIAGNOSI?

La diagnosi del carcinoma del pancreas è sempre difficile e spesso tardiva, specialmente nelle forme che si prersentano con sintomatologia sfumata ed aspecifica. In particolare non si pensa sufficientemente a questa frequente patologia. Numerose indagini laboratoristiche e strumentali sono disponibili per la  diagnosi e stadiazione preoperatoria.

Esami di laboratorio

1)Marcatori tumorali (CA 19-9, CA 50)

2) Altri metodi di biologia molecolare: 

  • Attività telomerasica
  • K-ras
  • geni soppressori p16, p53 (sperimentali)
  

Diagnostica per immagini

1)Ecografia; il primo esame da eseguire in pazienti con ittero ostruttivo in quanto molto sensibile ed efficace per identificare calcoli biliari nel coledoco; in tal modo facilita la diagnosi differenziale tra processo ostruttivo di origine tumorale o non tumorale.

 2)Spiral-TAC: La Tac èesame di scelta per identificare una lesione tumorale del pancreas offrendo migliori e piu’ complete informazioni riguardo ai rapporti della lesione con le strutture circostanti, permettendo spesso una accurata stadiazione preoperatoria (vedi figura); cioe’ questo esame permette sia di stabilire le dimensioni del tumore del pancreas sia di individuare la presenza di lesioni secondarie a carico del fegato o altri organi vicini. Mediante Angio-TAC è inoltre possibile individuare la presenza di infiltrazione del tumore a carico dei vasi sanguigni.

TAC: con tale metodica è possibile identificare con precisione le lesioni pancreatiche


3)Risonanza Magnetica (MRI): Di recente questa metodica si è affermata in quanto presenta una sensibilità maggiore della TC relativamente alla visualizzazione delle vie biliari e del dotto pancreatico (Wirsung). In particolare offre vantaggi significativi rispetto alla TAC nello stabilire la natura delle lesioni cistiche pancreatiche e nell’identificare eventuale infiltrazione neoplastica di vasi sanguigni peripancreatici.

4)ERCP (Colangiopancreatografia retrograda endoscopica): Nel recente passato era l’esame diagnostico standard per i tumori del pancreas. Pur avendo una alta attendibilità diagnostica (vedi figura) per (la sensibilità della metodica è del 95% circa) il suo impiego deve essere selettivo a causa della invasività della procedura. Quando i reperti della Spiral TAC o Colango RNM sono dubbi, quando i tumori sono piccoli (<2 cm) o quando c'è incertezza di diagnosi differenziale è opportuna la CPRE con eventuale esame Citologico (+ attività telomerasica) del succo pancreatico. Nei pazienti itterici la CPRE deve essere associata a drenaggio della via biliare se il paziente non è resecabile o se non può essere operato subito (entro 24-72 ore). Nei pazienti itterici resecabili è preferibile procedere all'intervento chirurgico senza CPRE preoperatoria ed in particolare senza alcun drenaggio. Diversi studi hanno dimostrato una aumentata morbidità associata al drenaggio preoperatorio. 

ERCP: L'immagine mostra la presenza di una stenosi della via biliare in corrispondenza della neoblasia


5)BIOPSIA: FNAC (Fine Needle Aspiration Citology) Non indicata se il paziente è candidato alla stadiazione laparoscopico/loparotormica o se è resecabile a causa del rischio di disseminazione di cellule tumorali lungo il tragitto dell' ago. Può essere utile nei pazienti con tumore avanzato, non resecabile o nei casi rari in cui si sospetti un linfoma (la terapia del linfoma è medica) anche nell’ipotesi di una eventuale chemioterapia. La specificità per esiti positivi del FNAC è vicina al 100% mentre il valore predittivo di esiti negativi è molto basso.


STADIAZIONE

Relativamente all’adenocarcinoma duttale del pancreas, neoplasia maligna più frequente, vengono definite linee guida essenziali per una corretta diagnosi e stadiazione e per la scelta dei provvedimenti terapeutici più efficaci per il singolo paziente.

Classificazione della JPS (Japan Pancreas Society)

Stadio T N S Rp Pv
Stadio I T1  <2cm No So Rpo Pvo
Stadio II T2 <4cm N1 S1 Rp1 Pv1
Stadio III T3 4-6cm N2 S2 Rp2 Pv2
Stadio IV T4 >6cm N3 S3 Rp3 Pv3

Legenda: T= grandezza del tumore; N=linfonodi (No= negativo, N1=Positivo il gruppo dei linfonodi primari, N2= Positività del gruppo dei linfonodi secondari involvement of, N3 = Positività del gruppo dei linfonodi juxta-regionali); S = invasione della sierosa, Rp = invasione del retroperitoneo, V = invasione del sisteme portale; (So, Rpo, Vo = nessuna invasione; S1, Rp1, V1= Invasione sospetta; S2, Rp2, V2= invasione certa; S3,Rp3,V3= invasione estesa).


La presenza di metastasi a distanza si colloca sempre in stadio IV


La certezza preoperatoria della presenza di metastasi a distanza o infiltrazione neoplastica di vasi arteriosi o venosi non consente un approccio chirurgico radicale e viene considerata dai centri di riferimento come una controindicazione all’intervento.

Come si CURANO

Le proposte terapeutiche si basano sul concetto che l’unico atto terapeutico in grado di influenzare sensibilmente la prognosi del cancro del pancreas è la chirurgia. Purtroppo al momento della diagnosi solo nel 20 – 25% dei pazienti si puo’ intervenire con l’intento di ottenere un intervento radicale. Nella restante parte dei pazienti, nei quali la malattia risulta troppo avanzata, si deve procedere a terapie “palliative”, ovvero a eseguire azioni chirurgiche o mediche atte a risolvere i problemi clinici legati al cancro senza pero’ eliminarlo.

1)Trattamento CHIRURGICO RADICALE
La scelta del tipo di intervento dipende dalla posizione del tumore: se la neoplasia si trova nella testa, istmo o processo uncinato del pancreas è necessario procedere alla DUODENOCEFALOPANCREASECTOMIA:

  •  Intervento secondo Whipple: asportazione della testa del pancreas, del duodeno, della colecisti + via biliare e resezione di parte dello stomaco con linfoadenectomia estesa.

Intervento secondo Whipple:ricostruzione a fine intervento

 


  Intervento secondo Traverso-Longmire (oggi piu’ frequentemente eseguito): asportazione della testa del pancreas, del duodeno, della colecisti + via biliare; conservazione dello stomaco e del piloro; linfoadenectomia estesa.

Intervento secondo Traverso-Longmire: ricostruzione a fine intervento


Qualora la neoplasia si estenda verso il corpo pancreatico o sia diffusa lungo il dotto escretore (WIRSUNG) si puo’ rendere necessaria la DUODENO-PANCREASECTOMIA TOTALE associata o meno all’asportazione della milza.

  •  Nel caso in cui il tumore sia localizzato nella coda o al passaggio corpo coda del pancreas si può procedere a una PANCREASECTOMIA DISTALE O SUBTOTALE, lasciando in sede via biliare duodeno e testa del pancreas.

 

  •  In caso di diffusione del tumore oltre il pancreas (per esempio infiltrazione retropancreatica, coinvolgimento vasale... ecc.) dopo l’atto resettivo si puo’ procedere a Radioterapia Intraoperatoria (IORT).

Di recente, in pazienti selezionati definiti “Pazienti a basso rischio chirurgico con malattia avanzata”, cioè pazienti, che per le condizioni generali potrebbero teoricamente giovarsi di un trattamento chirurgico radicale ma nei quali al momento della diagnosi la malattia risultava avanzata e quindi giudicati non resecabili viene proposto il trattamento neoadiuvante.


La terapia NEOADIUVANTE è principalmente basata sull’associazione di chemioterapia + radioterapia. Attualmente questo trattamento permette di rendere operabili fino al 15% dei pazienti che non potevano giovarsi della  chirurgia al momento della diagnosi.


2)Trattamento PALLIATIVO

  • By-pass (biliodigestivo + gastrodigestivo) chirurgico 
  • drenaggio endoscopico o radiologico (PTC)
  • Radio/chemioterapia
  • Trattamento del dolore: a- Splancnicectomia; b- Blocco neurologico del plesso celiaco


Terapia del dolore farmacologica

Recentemente alcuni protocolli chemioterapici sembrano aver dato un lieve incremento della sopravvivenza nei pazienti con neoplasie avanzate non resecabili.

 

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