Cerca

Chirurgia oncologica dello stomaco

 Il carcinoma gastrico Minimize

IL CARCINOMA GASTRICO AVANZATO:
trattamento mutimodale

 

Referente dott. Massimo Framarini
 
PREMESSE TEORICHE E RAZIONALE DEL TRATTAMENTO
Sebbene il carcinoma gastrico nei paesi occidentali venga diagnosticato in una fase avanzata, con una conseguente ripercussione negativa sul dato della sopravvivenza, nelle ultime decadi si è assistito ad un miglioramento della sopravvivenza in relazione all’utilizzo di una tecnica chirurgica che vede nella linfoadenectomia D2 uno strumento cardine della exeresi chirurgica della neoplasia gastrica. Come è noto la linfoadenectomia D2 prevede la asportazione dei linfonodi di 1° e 2° livello, secondo la JGCA; tale dissezione linfonodale, ampiamente collaudata dai chirurgi giapponesi a partire dagli anni 60, viene eseguita in corso di gastrectomia sub-totale o totale, e negli ultimi venti anni ha trovato una maggiore diffusione nei paesi occidentali. Senza alcun dubbio  una linfoadenectomia più estesa, con exeresi delle stazioni linfonodali indenni successive alle ultime stazioni infiltrate, non rappresenta unicamente un atto terapeutico, ma contribuisce  a migliorare la stadiazione della neoplasia gastrica per quanto concerne la sua modalità di metastatizzazione sul versante linfonodale.
Tuttavia quando prendiamo in considerazione una eteroplasia gastrica localmente avanzata,
l’aspetto “localmente avanzato” non viene connotato unicamente dalla modalità di diffusione della neoplasia gastrica sul versante linfonodale; è opportuno prendere in considerazione anche la infiltrazione da parte della lesione eteroplastica delle strutture anatomiche contigue al viscere gastrico (neoplasia cT4), come ad esempio il pancreas, il colon trasverso ed il lobo epatico sx; inoltre una neoplasia gastrica localmente avanzata è caratterizzata dalla presenza di una carcinosi peri-gastrica (infiltrazione eteroplastica del piccolo e del grande omento) e dall’interessamento dello strato sieroso del viscere gastrico; tale sierosizzazione della eteroplasia comporta una elevata frequenza di recidive eteroplastiche a livello della cavità peritoneale; la recidiva endoperitoneale ha senza alcun dubbio vanificato i risultati di una chirurgia exeretica che per quanto estesa al versante linfonodale (linfoadenectomia D2-D3) ed alle strutture anatomiche contigue infiltrate dalla neoplasia gastrica (gastrectomia totale estesa al pancreas, alla milza, al colon traverso), è gravata da una elevata incidenza di carcinosi peritoneale.
Ecco la ragione per la quale l’approccio terapeutico del carcinoma gastrico avanzato è stato radicalmente modificato non solo dall’impiego sempre più codificato di una chirurgia exeretica estremamente aggressiva, ma soprattutto dall’utilizzo di un trattamento chemioterapico neoadiuvante il cui obiettivo è in prima istanza il raggiungimento di un downsizing (riduzione della dimensione della neoplasia) e di un downstaging (riduzione dello stadio) della lesione tumorale; tale trattamento va proposto quando la possibilità di conseguire una radicalità chirurgica di tipo R0 appare estremamente bassa; il conseguimento di un valido downsizing e/o downstaging della lesione tumorale, potrà pertanto contribuire ad aumentare la percentuale di resezioni R0.
Nonostante il razionale convincente di alcuni studi pilota, i trials randomizzati finora condotti a termine non hanno potuto dimostrare una sicura efficacia della chirurgia recettiva associata ad una chemioterapia neoadiuvante rispetto alla sola chirurgia da sola; il limite di tale trattamento è rappresentato dalla difficoltà di identificare la categoria dei pazienti “potenzialmente responders”; e dalla difficoltà di monitoraggio e di valutazione della risposta del paziente “responder” in corso di trattamento chemioterapico neoadiuvante.
Recentemente la PET con 18-fluorodeossiglucosio (FDG – PET) è stata utilizzata allo scopo di valutare in maniera precoce la risposta alla chemioterapia neoadiuvante, consentendo pertanto la identificazione del paziente “responder”; la mancanza di captazione (PET negatività) in una parte dei pazienti con neoplasia gastrica, è stata da alcuni autori correlata con una minore responsività alla chemioterapia da parte del tumore. L’utilizzo della FDG-PET in corso di stadiazione pre-operatoria di una neoplasia gastrica localmente avanzata, consente pertanto la precoce identificazione dei pazienti “ not responders” per i quali andrebbe intrapresa una chirurgia exeretica in prima istanza. Alcuni autori hanno posto in evidenza il fatto che la chemioterapia provoca un decremento dell’utilizzo del glucosio da parte del tumore, minitorizzabile attraverso la FDG-PET. Pertanto in corso di stadiazione pre-operatoria di una eteroplasia gastrica localmente avanzata, la FDG-PET ci permette di separare i pazienti “responders” (PET positivi) per i quali trova un suo razionale l’espletamento di una chemioterapia neoadiuvante, dai pazienti not responders (PET negativi)  per i quali va intrapresa in prima istanza un trattamento chirurgico exeretico. Nei pazienti PET positivi, mediante l’esecuzione di una PET di controllo a metà ciclo, è possibile monitorare in itinere la risposta al trattamento chemioterapico; infatti, in caso di reale downsizing e/o downstaging della neoplasia, si assisterà ad un graduale decremento dell’area di ipercapazione alla PET in corrispondenza della sede del tumore, quantizzabile con la determinazione del SUV (standardized uptake value); tale dato troverà una ulteriore conferma al termine del trattamento chemioterapico, una volta espletata la FDG-PET di controllo.
Un miglioramento nel controllo regionale della neoplasia gastrica localmente avanzata, può essere conseguito mediante l’utilizzo della chemio-ipertemia intra-peritoneale. Tale procedura può essere impiegata con un razionale curativo in regime adiuvante, una volta espletata la exeresi di una eteroplasia gastrica infiltrante la sierosa, o in presenza di una carcinosi peri-gastrica, o nel caso di una citologia peritoneale positiva, accertata durante la exeresi chirurgica della neoplasia o in corso di una laparoscopia di staging pre-operatoria.
All’interno della nostra UO, a partire dal mese di Marzo del 2005, abbiamo intrapreso un percorso terapeutico multimodale per il trattamento dell’adenocarcinoma gastrico localmente avanzato che prevede:
-          l’utilizzo di un trattamento chemioterapico neoadiuvante (schema utilizzato: PELF; numero complessivo di cicli eseguiti: 4)
-          l’utilizzo della FDG-PET come strumento in grado non solo di selezionare il paziente “responder” dal “not responder”; ma soprattutto in grado di monitorare la risposta al trattamento chemioterapico neoadiuvante da parte dei pazienti “responders”;
-          il trattamento chirurgico exeretico (gastrectomia totale associata a peritonectomia peri-gastrica con linfoadenectomia D2-D3), associato alla chemioperfusione ipertermia (CIIP); la CIIP viene espletata mediante l’impiego di una tecnica semi-chiusa; la perfusione intraperitoneale viene condotta ad una temperatura di 41,5°-42,5° per una durata di 60 minuti; i farmaci comunemente utilizzati sono rappresentati dal Cisplatino (25 mg/l/mq) e dalla Mitomicina C (3,3 mg/l/mq). Tale trattamento loco- regionale andrà eseguito  una volta espletata una exeresi chirurgica di tipo R0, con un punteggio di citoriduzione peritoneale (CC score) pari a 0 (assenza di residui macroscopici di neoplasia nella cavità peritoneale). La CIIP presenta il vantaggio di agire sulle cellule neoplastiche libere o sui micronoduli peritoneali, a concentrazioni elevate, sfruttando il potenziamento della citotossicità dei farmaci chemioterapici impiegati, indotto dalla ipertermia.
 
L’esame istologico condotto sul pezzo operatorio prevede non solo la elaborazione della diagnosi istologica (valutazione pT e pN) sul materiale asportato; è mandatorio valutare il grado di regressione tumorale in risposta alla chemioterapia, secondo i criteri stabiliti da BECKER. Tali criteri prevedono 3 gradi:
-          grado 1 (completa o sub-totale regressione; tumore residuo < 10% per letto tumorale);
-          grado 2 ( regressione parziale; tumore residuo dal 10 % al 50 % per letto tumorale);
-          grado 3 (tumore residuo > 50 % per letto tumorale).
 
La realizzazione di tale percorso terapeutico multimodale, prevede inoltre  una stadiazione pre-operatoria molto accurata della neoplasia gastrica, che viene condotta mediante l’espletamento delle seguenti indagini strumentali:
-          esofagogastroduodenoscopia;
-          TAC torace – addome – pelvi con mdc;
-          FDG-PET;
-          laparoscopia con espletamento di biopsie peritoneali e del lavaggio peritoneale; tale lavaggio prevede la raccolta del liquido peritoneale per l’esecuzione dell’esame citologico.
I criteri di inclusione per il trattamento multi-modale di una neoplasia gastrica localmente avanzata, sono rappresentati da:
- presenza di tumore gastrico cT3-T4, indipendentemente dall’interessamento dei linfonodi regionali;
- assenza di metastasi a distanza;
presenza di noduli metastatici a livello del tessuto peritoneale  peri-gastrico.
 
Sono stati considerati non elegibili i pazienti con tumori sanguinanti, diabete di grado medio-severo, precedente chemio-radio-terapia, trattamento dialitico in corso, ed età superiore ai 75 anni.
 
CONCLUSIONI
Il trattamento del carcinoma gastrico localmente avanzato deve essere opportunamente inserito all’interno di un percorso terapeutico multimodale ove chemioterapia neoadiuvante, chirurgia e trattamenti loco-regionali trovano una loro idonea collocazione.
La chemioterapia neoadiuvante svolge un ruolo fondamentale nell’indurre un downsizing / downstaging della neoplasia, aumentando i tassi di resecabilità con intento radicale (resezioni R0).
Il ricorso all’utilizzo della perfusione chemioterapica in regime di ipertermia ha l’obiettivo principe di affiancare la chirurgia exeretica, contribuendo alla radicalizazione della malattia residua peritoneale, al fine di ridurre il tasso di recidive loco-regionali.
 
 
Ufficio WEB