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CDO: Il team di professionisti

 Il team di professionisti del CDO

Componenti

- Prof. Dino Amadori, Direttore Scientifico dell’IRST di Meldola e del Dipartimento Interaziendale di Oncologia dell’AUSL di Forlì
- Dr. Oscar Bazzocchi, Dirigente Medico U.O. Radiologia (diagnosta) dell’AUSL di Forlì
- Sig.ra Marina Bragagni, Infermiera Professionale dedicata, U.O. di Oncologia Medica dell'AUSL di Forlì
- Dr. Filippo Calzolari, Dirigente Medico U.O. Radiologia (interventista) dell'AUSL di Forlì
- Dr. Roberto Casadei, Consulente Ortopedia Oncologica-Istituti ortopedici Rizzoli-Bologna
- Dr.ssa Maria Cristina Falasconi, Dirigente Medico U.O. Rieducazione Funzionale dell’AUSL di Forlì
- Dr.ssa Emanuela Flamini, Dirigente Biologo U.O.  Oncologia Medica dell'AUSL di Forlì
- Dr. Riccardo Galassi, Dirigente Medico Servizio Medicina Nucleare dell’AUSL di Forlì
- Dr. Michele Gaudio, Dirigente Medico U.O. Anatomia Patologica dell'AUSL di Forlì
- Dr. Massimo Giannini, Responsabile Servizio di Radioterapia dell’AUSL di Forlì
- Dr. Toni Ibrahim, Dirigente Medico dell’U.O. Oncologia dell’Ausl di Forlì, con funzione di Responsabile del CDO
- Dr. Francesco Lijoi, Direttore U.O. Ortopedia-Traumatologia dell’AUSL di Forlì                    
- Dr. Marco Maltoni, Direttore U.O. Hospice e Cure Palliative dell'AUSL di Forlì
- Dr.ssa Roberta Nunziatini, Dirigente Biologo U.O. Patologia Clinica dell’AUSL di Forlì
- Sig.ra Alessandra Pizzigati, Segreteria U.O. di Oncologia Medica dell'AUSL di Forlì
- Dr.ssa Patrizia Serra, Data Manager-Istituto Oncologico Romagnolo-Forlì
- Sig.ra Rosanna Tedaldi, Capo Sala U.O. Oncologia Medica dell'AUSL di Forlì


Ruolo

1 - Il ruolo dell'oncologo medico
L'Oncologo svolge le seguenti mansioni nel Centro:
- coordinamento dell'attività clinica, didattica e di ricerca;
- ha in carico il paziente ed interviene con i trattamenti specifici (chemioterapia ormonoterapia, bioterapie e bisfosfonati, ecc);
- essendo l'esperto nella storia naturale dei tumori gli sarà affidato il compito di identificare il  fattore principale per la programmazione terapeutica multidisciplinare cioè la prognosi della malattia neoplastica in atto.

2 - Il ruolo dell'ortopedico
Allo scopo di eliminare il dolore, prevenire l’insorgenza di frattura patologica e di migliorare la qualità della vita residua conferendo al paziente la possibilità di riprendere le attività della vita quotidiana comunemente eseguite il trattamento chirurgico ortopedico è diventato sempre più aggressivo. Attualmente, infatti, molti dei pazienti che in passato venivano abbandonati a letto o trattati con terapie solo palliative beneficiano di trattamenti chirurgici anche impegnativi che però consentono al paziente una migliore qualità di vita. Quindi qualsiasi tipo di metastasi ossea potrebbe giovarsi di un trattamento chirurgico purchè:
- le condizioni generali del paziente non lo controindichino;
- non ci siano altre terapie locali o sistemiche più efficaci;
- le complicazioni eventuali non impediscano per lungo tempo il trattamento sistemico che resta il trattamento principale per questi ammalati;
- il recupero postoperatorio non sia troppo  complesso;
- l’intervento previsto offra un effettivo miglioramento della funzionalità del paziente.
In base a quanto detto sopra si possono definire tre tipi di trattamento chirurgico:
- osteosintesi: stabilizzazione di una frattura patologica o trattamento preventivo della stessa;
- curettage: asportazione a pezzi della metastasi a cui si associa sempre una stabilizzazione e radioterapia locale;
- resezione: asportazione in blocco della metastasi e ricostruzione del segmento asportato con protesi. La radioterapia viene eseguita in base all’ampiezza dell’asportazione chirurgica.

I pazienti da trattare potrebbero essere divisi in quattro categorie:

  1. Pazienti con frattura patologica:
    a) all’esordio della malattia: biopsia, stadiazione con Rx, Tac mdc lesione (RNM rachide) + Tac torace, Scinti
    b) durante il follow-up: Stadiazione con Scinti + Tac torace, Tac mdc lesione (RNM rachide) per intervento
  2. Pazienti a rischio di frattura patologica in ossa sottoposte a carico (rachide, femore, tibia, omero, cotile): valutazione radiografica con Rx, TAC mdc lesione (RNM rachide)
  3. Pazienti con possibilità di chirurgia radicale: 
    a) condizioni generali buone;
    b) metastasi solitaria;
    c) istotipo favorevole, buona prognosi (mammella, prostata, tiroide, ipernefroma, colon-retto, linfomi, mielosi)
    d) intervallo libero lungo: 2-3 anni
    Valutazione radiografica: Rx, Tac mdc lesione (RNM rachide)
  4. Pazienti che non necessitano obbligatoriamente di una chirurgia ortopedica primaria:
    a) pazienti con metastasi addensanti;
    b) pazienti con metastasi a rischio di frattura ma in ossa non sottoposte a carico;
    c) pazienti con metastasi litiche non a rischio di frattura;
    d) pazienti con metastasi in ossa spendibili (coste, perone, scapola, clavicola, periferiche)
    e) pazienti con metastasi all’ala iliaca, sacro, branche ileo-ischiopubiche;
    f) pazienti in cui la metastasi potrebbe solo essere amputata.  

I primi tre gruppi dovrebbero essere considerati a rischio e valutati correttamente nell’ambulatorio di osteoncologia per un adeguato percorso terapeutico. Per la valutazione del rischio di frattura ci si potrebbe rifare ai sistemi a punteggio elaborati sia per gli arti sia per il rachide da vari autori.

3 - Il ruolo del radioterapista
Il ruolo del radioterapista nella gestione dei pazienti con metastasi ossee tiene conto dei seguenti punti:
- Radiosensibilità
Sensibili: mammella, prostata, polmone
Resistenti: rene, vescica, colon
- Energia
Bassa-media: coste, clavicola, ossa del braccio, tibia, sterno
Alta: vertebre, bacino-femori, base-cranio
- Tecnica
Complessa (previa esecuzione di tac e simulazione): vertebre, base-cranio
Semplice (previa simulazione): altre sedi

- Intento del trattamento
Palliativo controllo di un sintomo
Preventivo prevenire la comparsa di sintomi
Curativo obiettivo la cura della lesione

- Schemi di frazionamento e dosi
Convenzionale       2Gy x seduta     N° sed 20     dose totale 40     Tempo in sett. 4
Ipofrazionamento
 Standard              3Gy x sed                 10                  30                       2
 Short-course         4Gy x sed                 6                   24                       1
                            5Gy x sed                 5                   25                       1
                            6Gy x sed                 3                   18                      ½
                            8Gy x sed                 2                   16                       1
                            8 Gy x sed                1                     8           ripetibile

- Selezione dei pazienti
Occorre tenere conto dei precedenti fattori per definire per ogni singolo paziente quale deve essere l’obiettivo del nostro trattamento e quindi scegliere il trattamento più idoneo.

Occorre pertanto considerare attentamente anche altre caratteristiche proprie dei paziente:
-  performance status
-  tempo di intervallo dalla diagnosi alla comparsa delle metastasi
-  sede delle lesioni
-   numero delle lesioni (unica verso multiple), nel secondo caso è possibile anche un'approccio con terapia radiometabolica (vedi di seguito).

4 - Il ruolo del palliativista
Il ruolo del medico Oncologo Palliativista nella gestione delle metastasi ossee critiche concerne l'affronto del dolore. In particolare, l'utilizzo dei farmaci  antidolorifici secondo la Scala Analgesica dell'Organizzazione Mondiale Sanità, con farmaci non oppioidi, oppioidi deboli, oppioidi forti, e rotazione degli stessi consente di contenere il dolore nel 90-95% dei casi, quando somministrati in associazione ad altri farmaci (per esempio, quelli specifici per il dolore neuropatico) o a metodiche adiuvanti. Il Palliativista è in  grado di giudicare l'indicazione ai diversi livelli di terapia antidolorifica e a  gestire il trattamento con oppioidi ad alte dosi. Il palliativista, quindi, si integra con il resto dell'equipe dell'Ambulatorio di Osteo-Oncologia, fornendo il proprio apporto specifico in un approccio multiprofessionale mirato sui bisogni del paziente.

5 - Il ruolo del radiologo
Le metastasi ossee possono essere identificate in base a diverse tecniche di immagine: in particolare mediante radiodiagnostica convenzionale, tomografia computerizzata (TAC), scanning radioisotopico e risonanza magnetica. Le indagini radiologiche sono quelle più comunemente usate per la valutazione dei siti sintomatici a livello scheletrico, ma non rappresentano tuttavia un buon metodo per la scarsa sensibilità, se si eccettua il mieloma multiplo. In questi pazienti il quadro radiologico convenzionale consente una più precoce dimostrazione di lesioni litiche in comparazione con la scintigrafia ossea, che generalmente rappresenta il mezzo più idoneo nella valutazione scheletrica in corso di tumori solidi. Uno dei vantaggi generali della radiologia convenzionale è tuttavia quello di poter effettuare una diagnosi differenziale con altre manifestazioni ossee (cisti, necrosi asettiche), di poter identificare tumori primitivi e di poter valutare il rischio di fratture patologiche allorchè è interessata la corticale.
L'uso della tomografia computerizzata ha un impatto molto limitato nella diagnostica delle  metastasi ossee; in effetti benchè risulti maggiormente sensibile rispetto alla radiologia convenzionale nell'identificare lesioni ossee distruttive, tuttavia non è praticamente utilizzabile per l'esame dello scheletro in toto.
L'uso della Risonanza Magnetica (RM) infine si è dimostrato notevolmente utile per l'elevata sensibilità nel rivelare metastasi ossee, specialmente nella valutazione delle metastasi a livello spinale. Questa tecnica avrebbe vantaggi rispetto alla scintigrafia con radioisotopi, per l'evidente difficoltà  a riconoscere lievi  modificazioni nella captazione del radionuclide. In effetti la scintigrafia convenzionale rivelerebbe soltanto da un terzo a due terzi delle alterazioni osservabili con la RM. Svantaggi sono rappresentati dalla incapacità di distinguere alterazioni dovute a fratture o trattamento.

- Radiologia interventistica: biopsia ossea,  trattamenti locoregionali ( chemioterapia e/o embolizzazione), vertebroplastica.

6 - Il ruolo del medico nucleare
Si identificano 2 ruoli: il 1° nella diagnosi e stadiazione strumentale:

Scintigrafia ossea planare con MDP (metilen-difosfonato): è utilizzata nella ricerca delle metastasi ossee e nella valutazione della risposta al loro trattamento radio-chemioterapico.
E’ basata sulla rilevazione di alterazioni metaboliche dell’osso. Per questo motivo tale indagine è altamente sensibile.
Nel confronto con la radiologia è in grado di identificare l’interessamento neoplastico dello scheletro più precocemente in quanto le alterazioni metaboliche precedono le alterazioni morfostrutturali evidenziabili con indagine radiologica.
I migliori risultati, in termine di sensibilità, si hanno con lesioni ossee che inducono elevata risposta osteoblastica (prostata, carcinoide bronchiale, stomaco, ecc.) e forme miste (polmone e mammella); la metodica è meno sensibile in lesioni litiche pure, in assenza di reazione riparativa osteoblastica, come in tumori del rene, tiroide, mieloma multiplo, ecc.
La scintigrafia ossea entra nei protocolli di stadiazione, follow-up, nella valutazione di efficacia terapeutica e nella stratificazione prognostica della malattia.
La scintigrafia ossea esprime un importante giudizio sul rischio di fratture fortemente invalidanti.

Scintigrafia ossea con SPET o con  SPET/TC: è un approfondimento della scintigrafia ossea planare, finalizzata alla precisazione anatomica di aree di aumentata attività osteometabolica; tali tecniche tomografiche aumentano la sensibilità e la specificità della sola indagine planare.

Scintigrafia con leucociti marcati e gallio citrato; per la diagnosi differenziale di processi flogistici versus lesioni di origine neoplastica.

Tomografia ad emissione di positroni (PET) con traccianti di metabolismo glucidico:  fluoro  desossiglucosio (18F-FDG).
Il FDG si accumula nelle cellule in modo proporzionale all’entità del metabolismo glucidico, che in genere nei tessuti neoplastici è aumentato.
La performance diagnostica della PET con FDG dipende dal tipo di lesioni ossee; massima per le lesioni litiche pure (mieloma multiplo, metastasi intramidollari).
La PET con FDG risulta meno sensibile per le lesioni miste o osteoblastiche.
Importante il ruolo della PET con FDG nel monitoraggio della risposta alle terapie.

Tomografia ad emissione di positroni (PET) con traccianti specifici per il metabolismo osseo: 18 F-fluoride. Tale radiofarmaco ha un meccanismo di accumulo a livello del tessuto osseo analogo all’MDP, dipendente dal flusso sanguigno e dall’attività metabolica osteoblastica; è finora utilizzato per studi di ricerca farmacologica; deve ancora essere dimostrata la sua validità in ambito clinico.

Tomografia ad emissione di positroni con TC diagnostica (PET/TC)
Unisce i vantaggi delle due metodiche, PET e TC,  in un unico studio, con risparmio di costi gestionali e di tempo diagnostico.
Il secondo ruolo è di tipo terapeutico.
Sono candidati al trattamento radiometabolico pazienti con sindrome dolorosa da metastasi ossee.
I radiofarmaci utilizzati sono, infatti, registrati come “farmaci per terapia palliativa del dolore”
Le patologie tumorali più frequentemente oggetto del trattamento radiometabolico sono il tumore della prostata in fase di ormono resistenza e il tumore della mammella con metastasi prevalentemente osteoblastiche.
La Società Italiana di Medicina Nucleare (AIMN) ha pubblicato linee guida condivisibili sull’utilizzo dei radiofarmaci per tale tipo di terapia.

Le controindicazioni  a questo trattamento sono:

Assolute:
il trattamento radiometabolico non va eseguito nel caso di;
1. gravidanza;
2. allattamento;
3. ipersensibilità conosciuta ai componenti della molecola.
     
Relative:
il trattamento radiometabolico è sconsigliato (a meno che i benefici derivanti dalla terapia non risultino superiori ai rischi) in caso di:
1. aspettativa di vita inferiore a 1 mese:
2. mielosoppressione importante (piastrine inferiori a100x109/lt o granulociti inferiori a2.5x109 /lt
3. pazienti con progressivo declino della funzionalità renale;
4. sito unico metastatico molto dolente;
5. frattura patologica;
6. compressione del midollo spinale;
7. necessità di instaurare trattamenti potenzialmente mielotossici;
8. Coaugulazione intravascolare disseminata (CID).
      
7 - Il ruolo del Patologo Clinico
Il protocollo degli esami concordati per i pazienti afferenti al CDO comprende sia esami di routine, eseguibili entro 24 ore, sia esami specialistici per i quali sono necessari tempi più lunghi di refertazione.
Gli esami di routine previsti sono : emocromo con formula e piastrine, AST-ALT, Bilirubina totale e diretta, Gamma-GT, Fosfatasi Alcalina totale, Azotemia, Creatinina, Sodio, Cloro, Calcio, Fosforo, e Albumina (con algoritmo per Calcio corretto).
Per quanto riguarda gli esami specialistici inizialmente verranno eseguiti i dosaggi sierici degli Isoenzimi della Fosfatasi Alcalina Ossea e del Telopeptide N-terminale. Verrà inoltre valutata l’opportunità di introdurre nuovi analiti quali il Telopeptide C-terminale più predittivo e più specifico per il monitoraggio della terapia con bisfosfonati, l’Osteoprotegirina e il sRank-L solubile.
L’Unità Operativa di Laboratorio analisi di Forlì è già stata individuata nel Progetto Area Vasta Romagna come Eccellenza per lo studio dei marcatori bioumorali di formazione e riassorbimento osseo, finalizzati allo studio della diagnostica di patologie del turnover osseo (osteoporosi ecc), per cui il percorso diagnostico del paziente osteoncologico si inserisce in maniera appropriata e qualificante.
Inoltre è sottinteso che, dietro imprescindibile motivazione clinica, la tipologia delle richieste potrà essere di caso in caso mirata anche ad altri esami.

8 - Il ruolo dell’Infermiere Professionale
Il ruolo dell’infermiere professionale si articola nell’organizzazione dell’attività assistenziale settimanale e nella partecipazione all’attività di ricerca e didattica del centro. La stessa figura infermieristica seguirà sempre tale attività. 

9 - Il ruolo del Data Manager
Nell’ambito dell’attività di ricerca del centro è prevista la figura del Data Manager.
Il Data Manager, figura professionale ormai indispensabile nei centri impegnati in attività di ricerca, ha il compito e la responsabilità  di assicurare  che  lo studio  clinico sia condotto e i dati   siano raccolti in accordo con le linee guida stabilite dalle  Good  Clinical  Practice.  In  particolare,  nell’ambito  degli  studi  preclinici  e clinici applicati  all’osteoncologia, il Data Manager  in   stretta   collaborazione     il  team  di   ricerca   (medico,  infermiere,   biologo, farmacista, statistico), si occuperà di:
- Organizzare le procedure per l’avvio dello studio (approvazione Comitato Etico,  informazione team di ricerca).
- Organizzare le procedure per il controllo di qualità (eleggibilità, arruolamento, aderenza al protocollo).
- Raccogliere e gestire tutte le informazioni rilevanti necessarie per la valutazione del trattamento (compilazione delle schede raccolta dati, segnalazione degli eventi avversi).
- Progettare il data base e inserire i dati raccolti al fine dell’analisi statistica.
- Raccogliere i campioni biologici (plasma, siero, urina) per la valutazione dei marcatori utili alla selezione e monitoraggio dei pazienti.
- Gestire i farmaci sperimentali (stoccaggio, contabilità, smaltimento).
- Consegnare al paziente i questionari per la raccolta dei dati sulla qualità di vita e sintomatologia del dolore.

Ufficio WEB