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Centri Altissima Specializzazione all'Estero

 Richiesta di prestazioni assistenziali presso Centri di altissima specializzazione all'estero

MBS 60 - Richiesta di prestazioni assistenziali in forma diretta/indiretta presso Centri di altissima specializzazione all'estero

DESCRIZIONE:
Moduli per richiedere prestazioni assistenziali in forma diretta/indiretta presso Centri di altissima specializzazione all'estero (D.M. 3/11/1989 e Circolare n. 33 del 12/12/1989 in G.U. n. 17 del 10/1/1990).

DOCUMENTI RICHIESTI:
Eventuale documentazione medica da allegare.

CONSEGNA A:
Settore Assistenza Sanitaria di Base e Specialistica Ambulatoriale
Sportelli Anagrafe Sanitaria e/o Ufficio Estero (dell'AUSL di residenza del cittadino)
Via Oberdan, 11 - Forlì - (piano terra)

Sig.ra Mosca Manuela
Sig.ra Cucchi Sonia
Sig. Matteucci Umberto
Tel. 0543/733618 - 733680 - 733679 - 733617
Fax 0543/733609
Indirizzo di posta elettronica: medbase@ausl.fo.it

TRASMISSIONE:
Servizio postale, posta interna, fax, a mano; non serve autentica di firma.

COMPILAZIONE A CURA DI:
- RICHIESTA (pagina 1): Cittadino che deve recarsi all'estero se maggiorenne; per i minori è indispensabile la compilazione da parte del genitore o chi ne fa le veci e le conseguenti generalità.
- RELAZIONE MEDICA (pagine 2, 3, 4): Medico specialista italiano.

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