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Richiesta RM per paziente interno

 Richiesta di esame di Risonanza Magnetica
(modulo di prenotazione per paziente interno)

Richiesta di esame di Risonanza Magnetica 
(modulo di prenotazione per paziente interno) - (RAX 78)

DESCRIZIONE/USO:
prenotazione di un esame di Risonanza Magnetica per un paziente interno.
Il modulo contiene:
- informazioni sul paziente (dati anagrafici, relazioni cliniche),
- un questionario volto ad escludere eventuali controindicazioni all'esame,
- note informative riguardo alle modalità di esecuzione dell'esame,
- indicazioni utili per la preparazione del paziente e il consenso informato.

DOCUMENTI:
eventuali referti di precedenti indagini diagnostiche per immagini (RM, TC, etc.) più eventuali specifiche di protesi, impianti, etc.

NOTE:
alla richiesta è allegato il relativo consenso all'indagine e il questionario.

COMPILAZIONE A CURA DI:
medico ospedaliero richiedente.
Il modulo deve essere firmato dal medico richiedente, dal medico esecutore dell'esame e dal paziente (sono necessarie le tre firme).

TRASMISSIONE: a mano.

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